miércoles, 6 de julio de 2011

Evaluación del lenguaje


EVALUACIÓN DEL LENGUAJE
En un principio, se dice que el lenguaje comienza a tener indicio de sensorialidad cuando el bebe se encuentra en el vientre de la mamá. Es importante saber que si la mamá tuvo caídas, golpes o cualquier problema durante su embarazo, puede afectar el habla del niño. El bebe debe tener un desarrollo neuronal suficiente para una mejor dicción en su nivel social e intelectual con sus semejantes.
Por lo tanto, evaluar el desarrollo del lenguaje es evaluar un sistema de comunicación interactivo, que servirá para aprender y poder pensar, así se evalúa la experiencia social del niño por medio de reflejos. Los reflejos, según la teoría de Vigotsky, nos dice que es la conciencia de los reflejos, es decir, la conducta del niño. Se hace también decir, que el lenguaje es la semejanza de las acciones que conlleva al niño a realizar por sus actos cognitivos.
Ahora, ¿Cómo se puede evaluar el lenguaje infantil? Se considera que es importante saber que tan complejo es su lenguaje del niño, la heterogeneidad de sus trastornos mentales, se evalúa su lenguaje compresivo y expresivo. En este caso, se podrá evaluar a niños de 7 a 10 años de edad. La evaluación va a variar en función del estadio evolutivo donde se encuentre el niño. En la etapa pre-lingüística se evalúan los siguientes elementos: la discriminación auditiva atiende las fuentes sonoras, responde emocionalmente a diferentes tonos de voz, gestos comunicativos, tiene contacto ocular, contacto físico, llamada, rechazo, señalar objetos, atención y los requisitos previos a la instalación del lenguaje, tiende a imitar, ya que son considerados esenciales en la adquisición de las primeras etapas del lenguaje.
En la etapa lingüística se analiza elementos fonológicos, donde se observa su nivel de articulación, velocidad y acentuación; elementos morfológicos: sus términos (sustantivos, adjetivos, preposiciones, verbos y aspectos gramaticales (tiempo, género y número adecuados) al igual los elementos sintácticos: la estructuración de las oraciones y su complejidad. En esta etapa se evalúa el carácter simbólico del léxico, es decir, su semántica.
Algunas estrategias que pueden utilizar un neuropsicológico o logopedico son; escalas de desarrollo, observación directa de la conducta lingüística del sujeto, pruebas estandarizadas y pruebas no estandarizadas. Las escalas de desarrollo y la observación del lenguaje se usan más frecuentemente en los primeros estadios (0−5 años); las pruebas estandarizadas son más frecuentes a partir de los 6 años y las no estandarizadas se usan en todos los niveles de edad.
Las escalas de desarrollo, se refieren al desarrollo general de los sujetos incluyendo el área verbal. Como ejemplo podemos citar lo siguiente para niños muy pequeños:
· Mueve las piernas, la cabeza y ojos en respuesta a la voz y el ruido.
· Vocaliza cuando se le habla.
· Vocaliza emociones, comienzan los distintos tonos de voz.
· Emite sonidos diferentes ante emociones diferentes.
· Emite repeticiones silábicas (ma−ma)
· Hace gestos diferentes en relación con canciones.
· Hace sonidos onomatopéyicos (guau− guau).
· Inhibe la acción ante el no.
· Emite jerga con prosodia (utiliza diferentes entonaciones).
· Imita aproximadamente las palabras.
· Usa dos palabras funcionalmente (combinación de dos palabras).
· Utiliza gestos para la comunicación.
· Ante la orden verbal señala partes de su cuerpo.
· Ante la designación de un objeto lo denomina.
La observación directa, se evalúa por medio de registros mecánicos cómo grabaciones de sonido o filmaciones, para después analizar el habla del niño. Es importante que en este proceso se trabaje la espontaneidad del lenguaje del niño para verificar si está ligado a su realidad social y analizar lo que se encuentra en defecto.
Las pruebas estandarizadas son las más utilizadas por logopedicos, ya que se analiza la fonología (evaluación de la comprensión y producción del sistema fonológico del niño), morfología y sintaxis ( se analiza cómo el niño construye las palabras a través de la combinación de letras y al estudio de las estructuras de las frases y las relaciones entre sus componentes) semántica (el significado léxico y el número de palabras que el niño entiende y utiliza) y la pragmática (sus funciones comunicativas). Para esto hay diferentes test que se pueden utilizar para la evaluación de estas.
Y las pruebas no estandarizadas, son pruebas de evaluación del lenguaje que pretenden una cierta estructuración de los reactivos de licitación del mismo, pero no están sujetas a una objetividad estricta de presentación ni de evaluación. Algunas realizadas en nuestro país son:
· Análisis en la interacción verbal profesor − alumno (Sanjuán, Fernández y Marteles, 1974).
· Método visual para la estimulación del lenguaje de Foster Y cols. 1991.
EJEMPLO DE EVALUACIÓN DE UN NIÑO CON PROBLEMAS DE HABLA
Se evalúa a través de su lenguaje expresivo e impresivo, donde se encuentran los errores de su habla. En el lenguaje no verbal, podemos encontrar señas y gestos que solo utiliza el niño (dispraxia), en su lenguaje verbal podemos observar la lectura (dislexia) o la escritura (disgrafia) y el cálculo matemático (discalculia).
Ejemplo: Un niño con dislexia puede tener un problema de habla y de escritura, esto ocurre cuando tuvo un mal golpe o surgió de una enfermedad y perdió la regulación del habla. Se verifica a través de su lectura y escritura, cuando lee normalmente no tiene fluidez (tartamudea), se puede calificar su nivel de vocabulario, su manera de escribir se encuentra incorrecta (letras grandes, involucra letras mayúsculas y minúsculas, las letras se encuentran al revés). Cuando habla normalmente no dice las palabras correctas, corta palabras, las dice mal o las cambia por otras, ejemplo: dice “logo” en lugar de “lodo” o las letras las escribe bidireccionalmente, en lugar de poner “lobo” pone “lodo” cambia la letra “b” por la “d”. En este caso, hay un tratamiento que se les da para un orden en la adquisición de su léxico que un neuropsicólogo o logopedico dará.
AFASIAS
Una afasia consiste en un trastorno del lenguaje ocasionado por una lesión cerebral en una persona que previamente podía hablar con normalidad. El trastorno afásico se caracteriza por trastornos en la emisión de los elementos sonoros del habla (parafasias), déficit de la comprensión y trastornos de la denominación (anomia).
Se han presentado diversos cambios en el tiempo tanto en la definición como en la clasificación de las mismas, variando así por diferencias en las alteraciones observadas como también por los correlativos neuroanatómicos de dichas alteraciones.
Características generales de la afasia:
Déficit en la expresión del lenguaje, no estando comprometida la comprensión. Los pacientes son conscientes de sus propias limitaciones y errores.
En la fase de recuperación, el habla es lenta y trabajosa, apareciendo fenómenos de perseveración*
El paciente afásico sólo construye frases de una o dos palabras, convirtiéndose en un carácter agramatical y telegráfico.
La comprensión del lenguaje, por lo general, es normal pero, en algunos casos, puede haber dificultad en la comprensión de órdenes complejas o textos largos.
La afectación de la lectura y escritura suele ser equivalente al deterioro de la expresión.
*Perseveración: el sonido que acaba de pronunciar tiende a repetirse cuando el sujeto intenta emitir otro distinto.
Causas de las afasias:
Las afasias pueden ser causadas por un accidente cerebrovascular, un trauma, una infección cerebral o una neoplasia.
Accidente cerebrovascular o ictus: es la causa más frecuente de afasia.
Traumatismo craneoencefálico: provocado generalmente por un accidente
Infecciones: localizadas o difusas del cerebro, como absceso cerebral o encefalitis
Tumores del sistema nervioso central.
Categoría de la afasia:
Tipo
Producción verbal
Capacidad para repetir oraciones
Comprensión
Denominación de objetos
De Broca
Deficiente
Deteriorada
Normal
Marginalmente deteriorada
De Wernicke
Fluente
Deteriorada
Deteriorada
Deteriorada
De conducción
Fluente
Deteriorada
Normal
Deteriorada
Global
Deficiente
Deteriorada
Deteriorada
Deteriorada
Anómica
Fluente
Normal (pero con dificultad para nombrar objetos)
Normal
Deteriorada
Transcortical motora
Deficiente
Normal
Normal
Deteriorada
Sensitiva
Fluente
Normal
Deteriorada
Deteriorada
Afasia de Broca (Expresiva):

Lesión en la circunvolución frontal inferior (área de Broca). La afasia de Broca fue denominada inicialmente como afemia y ha sido conocida como afasia motora eferente o cinética, afasia expresiva, afasia verbal o afasia sintáctica.
La afasia en la zona de Broca se caracteriza por:
Falta de estructura gramatical
Se pierden las palabras funcionales (artículos, preposiciones, verbos auxiliares, etc) y los morfemas flexivos.
Apenas se utilizan verbos.
La sintaxis se reduce a las estructuras más simples (por ej. frio frio por muy frio; chico alto, chica no por el chico es más alto que la chica), y en los casos más graves, las frases consisten sólo en palabras aisladas.
El habla es extremadamente lenta, mal articulada y sin entonación.
Dificultad para comprender estructuras sintácticas complejas.
Afasia de Broca tipo I:
Es una forma restringida de afasia de Broca, en caso de lesiones específicamente limitada al área de Broca usualmente sólo se observan defectos leves en la agilidad articulatoria, cierto “acento extranjero” y una habilidad reducida para hallar palabras.
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Afasia de Broca tipo II o afasia de Broca extendida:
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Ésta afasia es el resultado de una gran lesión que abarca los elementos corticales y subcortical a lo largo de la porción frontal y superior de la cisura de Sylvio, incluida la ínsula.
Ejemplo:
(mostrando un dibujo de un vaquero lanzando un lazo a un caballo)
T. ¿qué es esto?
P. mmm ...
T. hum? ... ¿un vaquero?
P. vaquero y ...
T. Ya. El caballo está atado con una cuerda, ¿no?
P. cuerda... ah si, si.
T. ¿Qué están haciendo con la cuerda?
P. cuerda ...
T. hum ... ¿está lanzándola?
P. lanzándola... ah si, lanz .... (susurros)
Afasia de Wernicke
La lesión es variable, pero usualmente involucra al giro temporal superior posterior a la fisura de Silvio.
Los pacientes con afasia de Wernicke tienen alteración en la repetición pero son más fluentes en el habla que los pacientes con lesiones anteriores o de tipo de Broca. A pesar de la fluencia, el habla es completamente vacía y llena de jerga. La comprensión está alterada. La gramática está mejor preservada que en la afasia de Broca.
Aunque a lectura está alterada a menudo, paralelo al déficit oral del habla, los pacientes ocasionalmente tienen preservada la lectura oral aún si ellos tienen sordera.
En la presentación, los pacientes inicialmente pueden estar confusos y aún parecer sicóticos. No hay evidencia de si los pacientes con afasia de Wernicke están conscientes de su déficit.
La afasia en la zona de Wernicke se caracteriza por:
Grandes problemas de comprensión.
No se distinguen las diferencias fonológicas entre las palabras (paso, vaso, caso, etc.).
El habla, en cambio, es fluida y bien articulada.
La estructura gramatical está intacta, pero el vocabulario que se utiliza es muy limitado. Se abusa de palabras de significado general y de paráfrasis. A veces utilizan palabras sin sentido o inventadas.
Los pacientes no suelen ser conscientes de sus trastornos de producción, y tienden a frustrarse y a irritarse cuando los demás no les entienden correctamente.
Ejemplo:
T. ¿Cómo sigue usted?
P. Si, sí, gracias.
T. ¿Le hemos hecho antes esta prueba?
P. No... Creo que no he estado nunca.
T. ¿Puede decirme cómo se llama usted?
P. No … No … No he salido de aquí ...
T. ¿Dónde vive usted?
P. Si se … si voy a poder ayudarle. Puede que mi padre sepa algo.
Afasia de conducción
La afasia de conducción es una entidad controvertida cuya existencia fue postulada por Wernicke en 1874, para referirse a la desconexión de la conducción de impulsos sensoriales hacia los mecanismos motores. En 1875, Lichtheim puso el acento en la afectación de la repetición que se producía en estos casos. El lenguaje espontáneo muestra una articulación fluida, pero con presencia de trastornos anómicos y parafasias fonémicas. La comprensión está relativamente preservada, si bien pueden observarse discretos problemas para la discriminación fonémica y la comprensión de frases. El dato semiológico más importante es una dificultad para la repetición.
Son frecuentes las vacilaciones y pausas para encontrar palabras. La lectura oral y las habilidades para la escritura son variables. Los pacientes con afasia reconducción pueden tener una comprensión de la estructura remarcable, se ha reportado de pacientes con afasia de conducción que leen novelas.
A menudo están afectados en la afasia de conducción los giros surpamarginal y angular. La recuperación es usualmente buena pero pueden dejar residuos en términos de dificultades semánticas y fonológicas.
Afasia global
El término de afasia global se utiliza cuando están gravemente afectadas tanto las funciones expresivas como las receptivas del lenguaje. Al principio del cuadro el paciente suele presentar una abolición total de las emisiones lingüísticas. Pasados unos días o semanas, aparecen algunos elementos automatizados y en ocasiones producciones estereotipadas. Cuando se producen estereotipias, pueden utilizarse con una entonación adecuada a la intención comunicativa del paciente, aunque, en el caso de que la estereotipia consista en una palabra o conjunto de palabras, éstas carezcan de relación real con la situación o la intención comunicativa. Por el contrario, las formulaciones automáticas pueden ayudar, en ocasiones, a iniciar conatos de comunicación, si bien ésta pronto se ve frustrada por la imposibilidad por parte del paciente de efectuar un lenguaje proposicional propiamente dicho.
Otras veces, los propios automatismos distorsionan la comunicación al ser articulados con una intención comunicativa distinta u opuesta al significado real de las palabras emitidas. Por ejemplo, es habitual la utilización errónea de las palabras ‘sí’ y ‘no’, con la consiguiente confusión y a veces desesperación de la familia y del propio paciente. Los automatismos también pueden ser en forma de palabras malsonantes, en cuyo caso una susceptibilidad mal aplicada puede llevar a los familiares a tratar de reprimir las producciones espontáneas del paciente, con el consiguiente incremento de su frustración. El estado emocional de los pacientes con afasia global suele tender a la depresión como reacción a su dificultad comunicativa y a la afectación motora (hemiplejía derecha), que suelen ser la regla en este tipo de afasia. El tratamiento de este estado depresivo pasa por una atención adecuada a la rehabilitación funcional motora y la reeducación del lenguaje, así como por un soporte global del entorno social del paciente. En este sentido, es importante una atención amoldada al entorno familiar más inmediato, que debe ayudar y puede colaborar de forma muy efectiva en la adaptación del paciente a su nueva situación personal, familiar y social.
Afasia transcortical motora

Los pacientes con esta clase de afasia presentan una afectación importante de la expresión verbal con comprensión conservada y buena capacidad de repetición. Pueden comprender el habla pero tienen disminuida o incapacidad para denominar. La lesión suele localizarse en el área motora suplementaria (porción superior de la región parasagital) del lóbulo frontal dominante. La recuperación puede ser buena, aunque puede dejar problemas anómicos residuales de carácter discreto.
Incluye un déficit en la iniciación del habla, reducción de la longitud de la frases y gramática anormal.
Otros nombres: Afasia Extrasilviana Motora Tipo I, síndrome dorsolateral prefrontal izquierdo, afasia dinámica , pérdida de la iniciativa verbal o afasia transcortical motora.
Afasia transcortical sensitiva
El lenguaje presenta una articulación fluida, aunque con abundantes parafasias, y un trastorno grave de la comprensión. Las parafasias pueden ser de tipo fonético o semántico y se altera la utilización de los elementos gramaticales (disintaxis, paragramatismo). La lectura y la escritura están afectadas de forma similar. El trastorno de la comprensión tiene su origen en la caída de la discriminación fonémica y en la pérdida de la capacidad para comprender los elementos sintácticos y semánticos. Cuando la producción de parafasias es muy importante, el lenguaje se convierte en ininteligible y recibe el nombre de jerga o lenguaje jergafásico. La producción lingüística es fluida y abundante, con una prosodia y entonación aparentemente correctas, aunque el lenguaje carece de significado por la invasión masiva de parafasias fonémicas. Suele acompañarse de logorrea y sugiere un fenómeno de desinhibición que podría relacionarse con la falta de feedback auditivo de la producción fonológica y léxica. Es característico que todo ello se acompañe de anosognosia (falta de conciencia del déficit). Cuando la jergafasia es de predominio semántico, el lenguaje es también muy poco inteligible por las sustituciones constantes de unas palabras por otras (parafasias verbales) y la presencia de fenómenos disintácticos, aunque, como en el caso de la jerga fonémica, la prosodia y la entonación están preservadas. La anosognosia y la tendencia a la logorrea completan un cuadro clínico que debe diferenciarse del lenguaje incoherente de la demencia, si bien el inicio agudo después de una lesión cerebral en el caso de la afasia por lesión focal, en contra de un comienzo insidioso en ausencia de datos neurorradiológicos de lesión en el caso de un trastorno degenerativo, son elementos de la historia clínica suficientemente definitorios.
Otros nombres: Afasia Extrasilviana Sensorial Tipo I, síndrome temporo-occipital izquierdo, afasia amnésica , afasia anómica y al primero de los subtipos de afasia transcortical sensorial
Afasia anómica
La capacidad de repetición está intacta, el habla es fluente pero existe imposibilidad para la denominación.
Puede ser causada por lesiones en múltiples áreas del cerebro,. Incluyendo una lesión en la corteza frontal dorso lateral, corteza temporo-occipital posterior o tálamo. Una lesión temporal anterior izquierda también puede causar afasia anómica.
La alteración de la capacidad para denominar (anomia) es el más común de los trastornos afásicos. Cuando este trastorno es muy marcado, el lenguaje espontáneo se ve plagado de circunloquios que tratan de suplir la falta del nombre, o bien el paciente recurre a utilizar palabras ‘de relleno’ (sí, hombre; bueno; sabe usted; etc.) y generalizaciones inespecíficas (una cosa; aquello; etc.).
Afasia transcortical mixta
También llamado aislamiento del área del lenguaje, afecta la capacidad en repetición, los pacientes repiten como exo pero no pueden producir un habla espontánea ni entenderla.
Referencias:
REHABILITACIÓN DE LAS AFASIAS EN ADULTOS.
Existen cuatro tipos de rehabilitación según la clase de proceso dañado y la naturaleza de la lesión de los trastornos afásicos (Vega, 1998):
<!--[if !supportLists]-->1) <!--[endif]-->Facilitación se refiere a la utilización de claves ( dibujo, letras, fonemas) que permiten al paciente recuperar la información que tiene almacenada pero no consigue activar.
<!--[if !supportLists]-->2) <!--[endif]-->Reaprendizaje consiste en volver a enseñar las habilidades perdidas.
<!--[if !supportLists]-->3) <!--[endif]-->Reorganización es utilizada cuando los pacientes a causa de la lesión han perdido la información y por tanto se debe hacer uso de procedimientos que usen los procesos intactos.
<!--[if !supportLists]-->4) <!--[endif]-->Adaptación se da cuando al paciente le es imposible realizar nuevos aprendizajes por lo que la única opción es sustituir su habilidad perdida por otra que le permita comunicarse.
La terapia del lenguaje (Ardila, 2006) tiene múltiples metas:
1. Mantener al paciente verbalmente activo
2. Re-aprender el lenguaje
3. Suministrar estrategias para mejorar el lenguaje
4. Enseñar a la familia a comunicarse con el paciente
5. Dar apoyo psicológico al paciente
Por otra parte, se han distinguido dos estadios (Villorde y Morant, s/f). en la recuperación de las afasias, estos son :
Etapa 1 (recuperación temprana- inmediata al daño cerebral), se refiere a una serie de procesos neurofisiológicos como la disminución del edema, la desaparición de las posibles hemorragias y la disminución del efecto de diasquisis.
Etapa 2 (recuperación tardía- puede durar meses y años) en esta etapa hay que tener en cuenta factores que influyen en una mejor recuperación como: la extensión y localización de la lesión, la edad, la etiología, factores temporales de instalación y tiempo desde el accidente, la personalidad, factores intelectuales, motivación y la existencia de trastornos asociados (Villorde y Morant, s/f).
Siguiendo las ideas de Shchindler (citado en González, 1997) se debe trabajar mediante un triple abordaje en cada caso concreto:
Comunicativo: se pretende incrementar la comunicabilidad en general (verbal y extraverbalmentente) interesa facilitar la expresión y la comprensión con vistas al mayor rendimiento en la ejecución de las actividades de la vida diaria y la autonomía del paciente, además se buscan mejorías comunicativas pragmáticas

Sintomático lingüístico: se hace una programación estricta de ejercicios ajustados a cada componente alterado del lenguaje del paciente, se buscan mejoras en la destrezas lingüísticas en si.

Ecológico : se actúa para facilitar las relaciones del paciente con su entorno, supresión de barreras arquitectónicas, incremento de contactos sociales, se buscan mejoras sociales y psicoafectivas.
Hay que mencionar también que, el tipo de afasia con frecuencia cambia durante la recuperación: la afasia global evoluciona a afasia de Broca y la afasia de Wernicke a afasia de conducción o anomica (Bradley, Daroff, Fenichel y Jankovic, 2006).
Por su parte y según McGlone (1980) (citado en Ardila, 2006) hay que tener presente que se ha propuesto que los sujetos zurdos tienen una representación más bilateral de diferentes funciones cognoscitivas, y su recuperación luego de algún daño cerebral, puede ser más rápida. De la misma manera, se ha propuesto que las mujeres poseen una representación más bilateral del lenguaje (y en general, de las habilidades cognoscitivas) y esto facilita recuperación en caso de daño cerebral.
De la misma forma, la actitud del terapeuta también es un factor importante, éste debe ser firme y paciente. Se debe hablar directamente, con sentido y órdenes sencillas, así como iniciar la terapia con algún ejercicio que nos ofrezca la garantía de que el paciente lo superará. No debemos tratarle como a un niño ni usar material infantil (Heres y Peña, 1982).
Finalmente, Darley (1975) (citado en Villorde y Morant, s/f) señala nueve conclusiones con respecto a la terapia del lenguaje en caso de afasia:
1. la terapia intensiva ejerce un efecto positivo sobre la recuperación.
2. cuando más pronto se instale la terapia, mejores serán sus resultados
3. cuando más joven sea el paciente, mejores los resultados que se pueden esperar.
4. los resultados obtenidos dependen siempre de la etiología del daño.
5. los déficit menores tienen una evolución más favorable.
6. se pueden esperar mejores resultados si el paciente se encuentra libre de complicaciones asociadas.
7. la motivación del paciente, su crítica, y otros factores personales, influyen sobre los resultados.
8. ningún factor produce por sí solo una influencia negativa suficiente para desistir de la terapia.
9. el valor de la terapia no se limita a los progresos del paciente en el área deficitaria; influye también sobre sus actitudes, valores y relaciones sociales en general.
Referencias
Ardila, A. (2006) Las afasias. EUA: Florida International University
Bradley, W., Daroff, R., Fenichel, G. y Jankovic, J. (2006) Neurología clínica. [en línea]. España: Elsevier. Disponible en:
González, R. (1997) Rehabilitación médica. [en línea]. España: Masson. Disponible en:
Heres, J. y Peña, J. (1982) Ejercicios para la rehabilitación de la afasia de Wernicke. [en línea] Disponible en:
Vega, F. (1998) Evaluación y rehabilitación de las afasias. Madrid: Panamericana
Villorde, R. y Morant, A. (s/f). Intervención multidisciplinar en afasias. [en línea] Disponible en:

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